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Regolamento diarie e sussidi medico-sanitari

ART. 1 – ASSISTITI
Le diarie e i sussidi di cui al presente regolamento sono prestati esclusivamente a favore dei Soci regolarmente iscritti a SMSCRAS, Mutua del Credito Cooperativo.

ART. 2 - PRESTAZIONI
SMSCRAS, Mutua del Credito Cooperativo in caso di ricovero in istituto di cura pubblico, accreditato o privato, reso necessario da malattia o infortunio, corrisponde le seguenti indennità giornaliere per persona/evento/anno:
Le indennità innanzi riportate sono erogate per ogni giorno di degenza ad esclusione dei giorni di entrata e di uscita o di trasferimento ad altra struttura ospedaliera, RSA compresa.
L’accesso alla RSA avviene mediante proposta del medico di medicina generale all’Unità di Valutazione distrettuale che ne dispone il ricovero.
SMSCRAS, Mutua del Credito Cooperativo rimborsa le spese sostenute dal Socio nei limiti di seguito indicati per le seguenti prestazioni dovute a malattia o infortunio:

 Prestazioni  Importo rimborsato %  Massimale annuo
 Visite Mediche Specialistiche c/o convenzionati (esclusi odontoiatri)  30% della fattura  € 150,00
 Esami clinici, accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici c/o strutture convenzionate  20% della fattura  € 150,00
 Trattamenti termali c/o strutture convenzionate  20% della fattura  € 150,00
 Servizio – Ambulanze (solo da e per destinazioni in Istituti di Cura)  40% della fattura  € 150,00
 Servizio Taxi (solo da e per destinazioni in Istituti di Cura)  20% della ricevuta  € 150,00
 Diaria da infortunio  € 40,00  € 600,00
 Diaria da malattia  € 30,00  € 450,00
 Diaria R.S.A. (Residenza Sanitaria Assistenziale)  € 10,00  € 300,00

Le prestazioni sono dovute solo se il Socio è in regola con il pagamento della quota di ammissione e dei contributi associativi annuali.
Le diarie e i sussidi sono prestate indipendentemente dalle condizioni di salute degli Assistiti, pertanto le prestazioni sono dovute anche nei casi di ricadute inerenti a situazioni patologiche preesistenti alla decorrenza delle garanzie.

ART. 3 – LIMITI ALLE PRESTAZIONI
Le prestazioni non sono dovute se dipendenti da:
• le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti all’accoglimento della domanda di ammissione a Socio. Sono invece compresi gli interventi di artroprotesi e di sostituzione di impianti protesici. In caso di intervento di correzione della miopia, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie.
• la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici;
• le cure per stati patologici correlati dall’infezione HIV;
• le cure per malattie degenerative del sistema nervoso (es.. morbo di Alzheimer, sclerosi multipla, morbo di Parkinson);
• le protesi dentarie ed ortodontiche, le cure dentarie e del paradonzio, gli interventi preprotesici e di implantologia. La presente esclusione è operante salvo nel caso di infortunio, caso in cui le richieste di rimborso (avanzate a questo titolo) devono essere accompagnate dal certificato di pronto soccorso ospedaliero o di analoga struttura ospedaliera da cui risulti il danno subito;
• le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l’operatività del contratto);
• i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio;
• il parto naturale, il parto cesareo e l’aborto;
• gli accertamenti per infertilità e pratiche mediche finalizzate alla fecondazione artificiale;
• i ricoveri causati dalla necessità dell’Assistito di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Assistito che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento.
• il trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all’uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni;
• gli infortuni derivanti dalla pratica di sport estremi e pericolosi, quali ad esempio gli sport aerei, motoristici, automobilistici, il free-climbing, il rafting e l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative gare e prove di allenamento, siano esse ufficiali o meno;
• gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall’Assistito;
• le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti;
• le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche.
• le terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale.

ART. 4 - DECORRENZA DELLE GARANZIE - TERMINI DI ASPETTATIVA
Le prestazioni di cui al presente regolamento decorrono dalle ore 24:00 del 90esimo giorno successivo all’accoglimento della domanda di ammissione a Socio e pagamento della quota di ammissione e del contributo associativo annuo.
Per le malattie dipendenti da gravidanza e puerperio le prestazioni di cui al presente regolamento decorrono dalle ore 24:00 del 300esimo giorno successivo all’accoglimento della domanda di ammissione a Socio e pagamento della quota di ammissione e del contributo associativo annuo.
I Soci con età superiore ai 75 anni avranno diritto alle diarie giornaliere da ricovero di cui al presente regolamento dopo un anno dall’accoglimento della domanda di ammissione a Socio. I Soci con età superiore agli 80 e 85 anni ne avranno diritto, rispettivamente, dopo due e tre.
Per i sussidi invece rimane la decorrenza dalle ore 24:00 del 90esimo giorno successivo all’accoglimento della domanda di ammissione a Socio e pagamento della quota di ammissione e del contributo associativo annuo.
Negli anni successivi al primo l’erogazione delle diarie e dei sussidi non ha luogo se il contributo associativo non è stato regolarmente pagato alla scadenza annuale. In caso di morosità il diritto alle prestazioni cessa e si ripristina alle ore 24:00 del 90esimo giorno successivo al pagamento delle quote arretrate. I ricoveri, le visite specialistiche, gli esami ed accertamenti diagnostici e le altre assistenze previste eseguite durante il periodo di morosità
non possono essere oggetto di diarie né di sussidi qualunque sia la causa del ritardato pagamento.

ART. 5 – DURATA DELLA COPERTURA
La copertura ha durata annuale e scade alle ore 24:00 della ricorrenza annuale del giorno di ammissione a Socio.

ART. 6 - CRITERI E PROCEDURE DI LIQUIDAZIONE
L’erogazione delle prestazioni previste dal presente regolamento avviene dietro presentazione della relativa domanda di rimborso alla Mutua.
La domanda di rimborso deve essere redatta in conformità ai modelli predisposti dalla Mutua e firmata dal beneficiario indicando il numero del conto corrente bancario per l’accredito o altre modalità di pagamento. La presentazione del modulo, da parte di persona delegata, deve essere accompagnata da un documento di identità del socio beneficiario del rimborso. Le richieste di rimborso devono pervenire alla Mutua entro 60 giorni dalla prestazione. Nessun rimborso spetterà al Socio che presenterà la domanda trascorso tale termine.
La richiesta di rimborso per diaria ospedaliera per i ricoveri dovuti a malattia o infortunio e per
ricoveri in R.S.A., dovrà essere accompagnata da:
• Documento rilasciato dall’Ospedale riportante la data di entrata ed uscita dalla struttura sanitaria e la malattia/infortunio che ha causato il ricovero. In caso di infortunio occorre allegare anche il verbale di infortunio che viene rilasciato su richiesta dall’Ospedale.

La richiesta di rimborso per prestazioni sanitarie dovrà essere accompagnata da:
• Copia della fattura pagata per la prestazione medico-sanitaria erogata (visita specialistica, esame clinico, accertamento diagnostico, trattamento fisioterapico o termale).

La richiesta di rimborso per servizi dovrà essere accompagnata da:
• Copia della fattura o documento rilasciato dal prestatore del servizio per viaggi con mezzi attrezzati al trasposto sanitario (o similari) e/o TAXI allegando la documentazione medica comprovante che il servizio è stato erogato per raggiungere Istituti di cura per motivi di salute riguardanti l’avente diritto.

Nel caso sia già intervenuto un ente di assistenza sanitaria sociale e/o una polizza di assicurazione privata, nella richiesta di rimborso dovrà essere specificato, nello spazio dedicato, l’importo già erogato e/o in attesa di erogazione da parte di altro ente; la responsabilità dell’esattezza delle informazioni rese rimane sempre in capo al dichiarante.

Il Socio deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Mutua e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia/infortunio denunciata, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che l’hanno visitato e curato.

In caso di morte del beneficiario gli eredi sottoscriveranno il modulo di richiesta rimborso, allegando il certificato di morte e la dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà dei legittimi eredi con indicazione delle modalità di rimborso.

ART. 7 - GESTIONE MUTUALISTICA
In base alle risultanze di bilancio il Consiglio di Amministrazione della Mutua apporterà variazioni alle condizioni previste nella presente normativa, compreso il contributo associativo annuale. Dette variazioni saranno attuate con l’inizio dell’esercizio successivo. La comunicazione delle predette variazioni avviene entro e non oltre il 15 dicembre di ciascun anno.
Il Socio che durante l’anno ha ottenuto dei rimborsi da parte della Mutua è obbligato a rimanere iscritto alla stessa per l’anno in corso e quello successivo.

ART. 8 - DISPOSIZIONI ESECUTIVE
Il Socio è tenuto ad osservare le norme di funzionamento e le disposizioni di attuazione del presente regolamento emanate dal Consiglio di Amministrazione della Mutua e portate a conoscenza del Socio.

ART. 9 – NORMA TRANSITORIA
In attesa che siano definite le norme per la convenzione di specialisti operanti in intra-moenia, in via eccezionale, dietro presentazione della documentazione prevista, saranno ammesse a rimborso le prestazioni effettuate negli appositi centri previsti dalle Aziende Ospedaliere ed Unità Sanitarie Locali.

Il Socio, con la sottoscrizione della domanda di ammissione a SMSCRAS Mutua del Credito
Cooperativo , si impegna all'osservanza delle presenti norme regolamentari.

Approvato dal Consiglio di Amministrazione in data 18/02/2016.
Regolamento in vigore dal 01/03/2016.

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